Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Novo mesto
Domov
PredstavitevAktivnostiFotogalerijaNoviceZaložništvoPovezave
Novice Arhiv

Arhiv novic

20. april 2008
ZAČETNI POSTOPKI OŽIVLJANJA

 

ZAČETNI POSTOPKI OŽIVLJANJA

 

Pri kardiorespiratornem zastoju je smrtnost zelo velika. Veliko življenj bi lahko rešili, če bi pravočasno prepoznali ogrožene bolnike in srčni zastoj preprečili. Da bi to dosegli, je pomembno takšne bolnike prepoznati.

 

V bolnišnici kardiopulmonalni zastoj ni nenaden in nepričakovan dogodek. V 80% je pri bolnikih opaziti hudo poslabšanje splošnega stanja že nekaj ur pred srčnim zastojem. Najpogostejši znaki, ki napovedujejo zastoj srca so: težave z dihanjem, povečana srčna frekvenca in srčno popuščanje. Klinični znaki so: hipotenzija, nemir, otopelost (letargija) ali druge motnje zavesti. Metabolne motnje (predvsem acidoza) se prav tako pogosto pojavijo že nekaj ur pred zastojem. Težave z dihanjem se kažejo kot kratka sapa, povečana frekvenca dihanja, zmanjšanje saturacije periferne krvi s kisikom in padec delnega tlaka kisika v arterijski krvi. Znaki srčnega popuščanja so bleda, hladna in znojna koža, cianoza, šibek pulz in oligurija (<30ml urina na uro). Motnje zavesti so prav tako lahko posledica padca minutnega volumna.

 

Postopki, ki omogočajo preživetje po srčnem zastoju so prikazani v verigi preživetja (slika 1). Veriga je močna kot njen najšibkejši člen. Vsi členi morajo torej biti močni. Verigo preživetja bi lahko strnili v naslednje točke:

 

1. Zgodnja prepoznava ogroženega in klicanje pomoči.

2. Takojšnji začetek izvajanja TPO.

3. Zgodnja defibrilacija.

4. Zgodnji začetek izvajanja DPO.

 

 

 

Slika 1: Veriga preživetja.

 

1 ABCDE PRISTOP

 

Načela

 

Pristop ogroženemu bolniku je vedno enak. Osnovna načela so:

 

  1. Uporabi Airway (dihalna pot), Breathing (dihanje), Circulation (krvni obtok), Disability (nezmožnost), Exposure (razkritje) - (ABCDE) pristop za pregled in oskrbo bolnika.
  2. Naredi popoln prvi pregled in preglede ponavljaj.
  3. Oskrbi stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje in šele za tem pristopi k naslednjemu koraku.
  4. S ponovnim pregledom oceni učinke zdravljenja.
  5. Zgodaj pokliči  pomoč.
  6. Sodelujejo naj vsi člani ekipe. Tako lahko nekatere stvari naredimo istočasno.
  7. Sporazumevanje med člani ekipe mora biti učinkovito in jasno.
  8. Cilj začetnega pristopa je ohraniti bolnika pri življenju in doseči izboljšanje stanja.
  9. Ne pozabi - od ukrepanja do učinka (izboljšanja stanja) lahko preteče nekaj minut.
  10. ABCDE pristop lahko uporabljamo ne glede na to ali klinično preiskavo in zdravljenje uporabljamo pri svojem rednem delu ali ne. Natančnost pregleda je odvisna od izkušenj, znanja in spretnosti. Če prepoznate ogroženost ali ste negotovi, pokličite pomoč.

 

Prvi koraki

 

  1. Poskrbi za lastno varnost.
  2. Najprej na splošno oceni bolnika ali izgleda slabo.
  3. Zavestnega bolnika vprašaj kako je. Če izgleda nezavesten, ga potresi in vprašaj. Če se normalno odzove ima prosto dihalno pot, diha in ima krvni obtok. Če govori v kratkih stavkih, lahko da ima težave z dihanjem. Kadar se bolnik ne odziva, je to jasen znak, da je ogrožen.
  4. Čimprej začni meriti vitalne znake - pulzna oksimetrija, EKG monitor, krvni tlak.
  5. Čimprej nastavi vensko pot. Odvzemi kri za preiskave.

 

Airway (dihalna pot)

 

  1. Išči znake zapore - paradoksno gibanje prsnega koša in trebuha in uporaba pomožne dihalne muskulature. Centralna cianoza je pozen znak zapore dihalne poti zato se samo nanjo ne smemo zanašati. Pri delni zapori je slišati glasne dihalne zvoke (piski, hropenje...), pri popolni zapori pa ni slišati dihanja.                                                                                                          
  2. Zaporo dihalne poti obravnavaj kot urgenco - v večini primerov so potrebni le osnovni posegi za sprostitev dihalne poti (manevri za sprostitev, aspiracija, vstavitev nazo ali orofaringealnega tubusa). Trahealna intubacija je potrebna le, če z osnovnimi manevri ne uspemo vzpostaviti proste dihalne poti.
  3. Daj kisik v visokih koncentracijah - maska z rezervoarjem (Ohio maska) in pretok kisika vsaj 10 l/min. Saturacija, ki jo merimo s pulznim oksimetrom, naj bo vsaj nad 90%.

 

Breathing (dihanje) 

 

Nujno je, da med prvim pregledom ugotovimo dihalno stisko, ki ogroža življenje - huda astma, pljučni edem, tenzijski pnevmotoraks, masivni hematotoraks.

 

  1. Glej, poslušaj in čuti znake dihalne stiske: znojenje, centralna cianoza in uporaba pomožne dihalne muskulature.
  2. Določi frekvenco dihanja - normalna je 12 do 20 vdihov na minuto. Visoka ali naraščajoča frekvenca je znak bolezni in opozorilo.
  3. Oceni globino posameznega vdiha in poglej, če se obe strani prsnega koša gibljeta enako.
  4. Poglej ali je prsni koš deformiran - to lahko poslabša možnost normalnega dihanja
  5. Izmeri oksigenacijo - pulzni oksimeter kaže oksigenacijo, ne ventilacijo. Prav tako z njim ne moremo ugotoviti hiperkapnije. Bolnikovo dihanje je nezadostno, vendar nam pulzni oksimeter tega ne bo pokazal.
  6. Od blizu poslušaj dihanje - dihalni zvoki lahko razkrivajo vzrok oteženega dihanja (grgranje - tekočina, inspiratorni piski - zapora nad glasilkami, ekspiratorni piski - zapora pod glasilkami).
  7. Preveri položaj traheje nad prsnico - pomik v eno stran lahko kaže na pnevmotoraks, pljučno fibrozo...
  8. Potipaj kožo prsnega koša - krepitacije podkožnega emfizema lahko opozorijo na pnevmotoraks.
  9. Perkutiraj prsni koš - zamoklina kaže na tekočino, hipersonoren poklep pa na pnevmotoraks.
  10. Avskultiraj prsni koš in oceni dihalne šume.
  11. Posamezni vzroki, ki otežujejo dihanje zahtevajo posebno zdravljenje. Vendar vsem bolnikom s težko sapo lahko damo kisik. Pri bolnikih s KOPB je potrebno biti s kisikom nekoliko previdnejši. Saturacija arterijske krvi s kisikom (merjena s pulznim oksimetrom) naj ne preseže 90-92%.
  12. Kadar ocenimo, da bolnikovo dihanje ni zadostno ali celo preneha dihati za predihavanje uporabimo žepno masko in dihalni balon ter takoj pokličemo strokovno pomoč.

 

Circulation (krvni obtok)

 

Pri skoraj vseh kiruških urgencah je vzrok šoka hipovolemija. Če ni očitnih drugih znakov (bolečina v prsih, srčno popuščanje) daj vensko tekočine vsem bolnikom s hladnimi okončinami in tahikardijo. Pri kirurških bolnikih poskušaj hitro izključiti krvavitev (zunanjo ali notranjo). Ne pozabi, da lahko težave z dihanjem, kot je na primer tenzijski pnevmotoraks, tudi cirkulatorno ogrožajo bolnika. To bomo obravnavali (in zdravili) že pri oceni dihanja.

 

  1. Poglej barvo rok: so modre, rožnate, blede ali lisaste.
  2. Oceni temperaturo bolnikovih rok - so te hladne ali tople.
  3. Izmeri kapilarno polnitev. 5 sekund stiskaj bolnikov prst, ki si mu ga dvignil v višino srca. Stiskaj tako močno, da pobledi. Ko pritisk popustiš meri čas, da se barva na mestu pritiska povrne na normalno. To mora trajati manj kot 2 sekundi. Podaljšan čas lahko pomeni, da je periferna prekrvavitev slaba. Na podaljšan čas lahko vpliva tudi drugo - hladno okolje, slaba svetloba, starost.
  4. Oceni stanje ven - pri hipovolemiji so prazne ali jih sploh ni videti.
  5. Izmeri frekvenco pulza. 
  6. Tipaj periferne in centralne pulze. Oceni njihovo prisotnost, frekvenco, polnitev, ritmičnost. Šibki centralni pulzi (pulz a. carotis communis in a. femoralis) opozarjajo na nizek minutni volumen medtem, ko izrazito močni lahko pomenijo sepso.
  7. Izmeri krvni tlak. Normalen krvni tlak je lahko tudi pri šoku dokler kompenzatorni mehanizmi še niso izčrpani. Nizek diastolični tlak opozarja na vazodilatacijo (npr pri sepsi ali anafilaksiji). Majhna razlika med sisoličnim in diastoličnim tlakom (normalno je med 35 in 45 mmHg) nas opozarja na vazokonstrikcijo.
  8. Če si izvežban, avskultiraj srce.
  9. Išči še druge znake nezadostne prekrvitve - spremembo zavesti, oligurija (manj kot 0,5ml/kg/uro), če ima bolnik urinski kateter. 
  10. Dobro poglej, če ne gre za zunanjo krvavitev iz ran ali drenov. Pomni, da prazni dreni ne izključujejo krvavitve v telesne votline.
  11. Zdravljenje šoka je odvisno od vzroka vendar mora biti usmerjeno v nadomeščanje tekočin, ustavitev krvavitve in vzpostavitev normalne prekrvitve tkiv. Poskušaj ugotoviti stanja, ki neposredno ogrožajo življenje - tamponada srca, huda notranja krvavitev ali septikemija in jih takoj zdravi.
  12. Vstavi eno ali dve večji i.v kanili (14 ali16G).
  13. Odvzemi kri za preiskave in določanje krvne skupine.
  14. Normotenzivnim bolnikom  daj 500ml kristaloidne raztopine (fiziološka raztopina, ali Hartmanova raztopina) v 5 - 10 minutah. Hipotenzivnim 1000ml. Pri znanih srčnih bolnikih daj manj (250ml) in dobro opazuj bolnika (poslušaj pljuča - inspiratorni poki?). V veliko pomoč nam je lahko merjenje centralnega venskega tlaka.
  15. Frekvenco pulza in krvni tlak meri vsakih 5 min. Cilj naj bo bolnikov normalen krvni tlak (če ga poznamo), drugače pa sistolni tlak 100mmHg.
  16. Če ni izboljšanja ponovi nadomeščanje tekočin.
  17. Če se pojavijo znaki srčnega popuščanja (kratka sapa, povišan pulz, tretji srčni ton, polne vratne vene, ispiratorni poki nad pljuči) zmanjšaj ali ustavi dajanje tekočin. Pokliči strokovno pomoč, kajti bolnik bo morda potreboval inotropno podporo.
  18. Pri bolnikih, ki imajo prvotno bolečino v prsih in sumimo na akutni koronarni sindrom (AKS) ob ABCDE pristopu čimprej posnamemo 12-kanalni EKG in damo MONA-o.

 

Disability (nezmožnost)

 

Pogosti vzroki nezavesti so globoka hipoksija, hiperkapnija, hipoperfuzija možganov zaradi hipotenzije ter vpliv pomirjeval ali analgetikov.

 

  1. Ponovno oceni in zdravi ABC. Izključi hipoksijo in hipotenzijo.
  2. Preveri ali ni med bolnikovimi zdravili takih, ki zmanjšujejo zavest. Daj odgovarjajoč antidot, če je možno (npr nalokson pri opiatih).
  3. Oceni zenici (velikost, enakost in reakcijo na svetlobo).
  4. Naredi hitro oceno stopnje zavesti z AVPU metodo: Alert (pozoren), Voice (odgovorja na zvok), Pain (odgovarja na bolečino), Unresponsive (neodziven na vse dražljaje).
  5. Izmeri krvni sladkor. Če je pod 3mmol/l daj 50ml 10% glukoze i.v.
  6. Daj bolnika v položaj za nezavestnega, če nisi dihalne poti zavaroval kako drugače.

 

Exposure (razkritje)

 

Bolnika povsem sleci in celega preglej. Spoštuj bolnikovo dostojanstvo in bodi pozoren na izgubo toplote

 

Dodatne informacije

 

  1. Vzemi celotno bolnikovo anamnezo, vprašaj sorodnike in prijatelje ter ostalo osebje.
  2. Preglej bolnikovo zdravstveno dokumentacijo.
  3. Poglej izvide krvnih in RTG preiskav.
  4. Razmisli, kam je potrebno napotiti bolnike (intenzivna enota, navaden oddelek...).
  5. Natančno zabeleži vse, kar si pri bolniku ugotovil in kako si ukrepal.
  6. Razmisli o dokončni oskrbi bolnika, kadar je to možno.

 

2 OŽIVLJANJE V ZDRAVSTVENI USTANOVI

Algoritem je prikazan na sliki 2.

 

 

Slika 2: Splošni algoritem oživljanja.

 

2.1 Zagotovi lastno varnost

 

  • * Lastna varnost in varnost reanimacijske ekipe mora biti prva skrb med oživljanjem.
  • * Preveri ali je okolica bolnika varna.
  • * Uporabljaj zaščitne rokavice in ostala zaščitna sredstva, če so na voljo (maske, obrazni ščiti...).
  • * Nevarnost okužbe je veliko manjša, kot se je sprva mislilo. Opisanih je nekaj primerov prenosa tuberkuloze (TBC) in SARS-a (acute respirratory distress syndrome).
  • * Potrebna je previdnost pri rokovanju z ostrimi predmeti.
  • * Posebna pozornost velja pri bolnikih, pri katerih obstaja sum na zastrupitev. Če je žrtev zastrupljena s cianidi ali žveplovodikovimi plini je potrebno vsako umetno dihanje izvajati tako, da reševalec ne pride v stik z izdihanim zrakom žrtve. Na primer z masko z nepovratnim ventilom. Pri nekaterih drugih zastrupitvah (npr. močne kisline in lugi, organofosfati, parakvat) se strup zlahka resorbira skozi kožo ali dihala. Reševalec se mora tega zavedati in v takšnih primerih previdno rokovati z žrtvinimi oblačili in izločki. Posebej izbruhani vsebini. Dobro je uporabljati primerna zaščitna oblačila in rokavice.
  • * Do sedaj še ni bilo poročil o prenosu nalezljivih bolezni preko lutk pri vajah TPO. Vseeno je priporočljivo, da se lutke in pripadajoči pripomočki redno čistijo in razkužijo.

 

2.2 Preveri odzivnost bolnika

 

Če zagledaš bolnika, ki se je zgrudil v zdravstveni ustanovi in izgleda nezavesten najprej zakliči na pomoč. Nato stresi bolnika za ramena in ga pokliči (Slika 3). Če je prisotnih več ljudi, lahko postopki potekajo istočasno.

 

 

 

 

Slika 3: Potresi in pokliči.

 

2.2.1  Bolnik se odziva

 

Potrebna je nujna medicinska obdelava. Aktivira se reanimacijsko ekipo. Med čakanjem na ekipo se postopa po ABCDE postopku, da se kisik, vzpostavi venska pot in bolnika priključi na monitor.

 

2.2.2 Bolnik se ne odziva

 

  • * Natančen postopek je odvisen od znanja, izkušenj in spretnosti reševalca pri oceni dihanja. Agonalno dihanje, ki je pogosto v začetni fazi srčnega zastoja, ne sme biti ocenjeno kot dihanje!
  • * Pokliči na pomoč (če še nisi).
  • * Obrni bolnika na hrbet in sprosti dihalno pot.
  • * Sprosti dihalno pot in oceni dihanje
  • * Dihalno pot sprosti z zvračanjem glave in dvigom brade (Slika 4,5).

 

 

    

 

Slika 4,5: Zvrni glavo, dvigni brado.

 

  • * Poglej v usta in odstrani morebitne tujke.
  • * Če obstaja sum za poškodbo vratne hrbtenice, sprosti dihalno pot s potiskom čeljusti, medtem ko nekdo drži glavo v nevtralnem položaju.
  • * Ob odprti dihalni poti oceni dihanje (glej, poslušaj, čuti) (Slika 6). To naj traja največ 10 sekund. Ali bolnik diha normalno:

 

  • - glej dvigovanje prsnega koša
  • - poslušaj dihanje ob ustih
  • - čuti dihanje na svojem licu

 

 

 

Slika 6: Glej, poslušaj, čuti dihanje.

  

2.3 Oceni krvni obtok

 

  • * Celo za izkušene je ocena pulzov nezanesljiva. Če bolnik ne kaže znakov življenja (ni gibanja, dihanja, kašljanja) ali nisi prepričan, začni z oživljanjem, dokler ne pride strokovna pomoč.
  • * Če si izurjen, preveri pulz (Slika 7). Tega ne ocenjuj več kot 10 sekund. Pulz lahko preveriš istočasno, ko preverjaš dihanje.
  • * Če ni pulza, dihanja, znakov življenja ali nisi prepričan, takoj začni s TPO.
  • * Noben dvom ne sme vplivati na odlog začetka TPO.
  • * Oceni ali je bolnik v srčnem zastoju tudi takrat, ko je priključen na EKG monitor.

 

 

 

 

Slika 7: Preveri pulz.

 

2.3.1 Bolnik ima pulz ali znake življenja

 

Potreben je takojšen zdravniški pregled. Med čakanjem na reanimacijsko ekipo se postopa po ABCDE postopku, da se kisik, vzpostavi venska pot in bolnika priključi na monitor.

 

2.3.2 Bolnik je brez pulza ali znakov življenja

 

  • * Začni s TPO.
  • * Nekdo naj gre po reanimacijsko opremo in defibrilator. Če je prisoten le en reševalec, gre po opremo sam (slika 2.5.)
  • * Začne se z masažo srca. 30 stisov. Tem sledita 2 vpiha.
  • * Pravilen položaj rok je na sredini prsnega koša (Sliki 8 in 9).

 

 

 

    

 

Sliki 8,9: Položaj rok pri masaži srca (sredina prsnega koša s peto dlani).

 

  • * Prsni koš vtisni 4-5cm. Frekvenca 100/min. Po pritisku naj se prsni koš povsem dvigne nazaj. Pritisk in sprostitev trajata približno enako dolgo.
  • * Učinkovitost masaže se ne ocenjuje s tipanjem karotidnega ali femoralnega pulza.
  • * Ob vsakem začetku masaže je potrebno brez odlašanja položiti roke na sredo prsnice. Pavze med masiranjem naj bodo čim krajše.
  • * Za sprostitev dihalne poti in predihavanje se uporabi oprema, ki je na voljo. Najpogosteje je to orofaringealni tubus in obrazna maska (slika10). Čimprej je potrebno priklopiti kisik. Vpih naj traja 1 sekundo.

 

 

 

Slika 10: Uporaba obrazne maske.

 

  • * Izogibaj se grobim in hitrim vpihom.
  • * Razmerje med srčno masažo in vpihi je 30:2. Po tem, ko ima bolnik oskrbljeno dihalno pot (laringealna maska, laringealni tubus, kombitubus, endotrahealni tubus) masaže med predihavanjem ni več potrebno prekinjati (razen med defibrilacijo ali preverjanjem utripa). Torej masiramo s frekvenco 100/min in predihavamo 10-krat na minuto. Samo v primeru, da je slišati uhajanje zraka mimo traheje med masažo srca (možno pri alternativnih pripomočkih za vzpostavitev dihalne poti), masažo med predihavanjem prekinjamo (30:2).
  • * Kadar ni na voljo nobene opreme, se daje dihanje usta na usta. V primerih, ko to iz kakršnegakoli razloga ni možno, se izvaja oživljanje le z masažo srca.
  • * Ob prihodu defibrilatorja je takoj potrebno preveriti ritem. Samolepilne elektrode pritrdi brez, da bi prekinjal zunanjo masažo srca (Slika 11.). S klasičnimi elektrodami preverjaj ritem čim manj časa - »quick look« tehnika (Slika 12.)

 

 

 

 

Slika 11: Samolepilne elektrode pritrdi brez, da bi prekinjal masažo.

 

 

 

Slika 12: Hitro preverjanje ritma s klasičnimi defibrilatorskimi ročkami.

 

  • * TPO se prekine samo za kratek čas, ko se preverja ritem na monitorju. (ali AED sam analizira ritem).
  • * Takoj po defibrilaciji s nadaljuje s TPO. Brez preverjanja ritma in pulza.
  • * Ko je TPO v teku in je dovolj ljudi, se poskrbi za venski dostop in pripravi zdravila, ki jih bo reanimacijska ekipa verjetno potrebovala.
  • * En reševalec je zadolžen, da preda bolnika reanimacijski ekipi.
  • * Če je dovolj ljudi se pri TPO izmenjujejo na 2 minuti.
  • * Nadziraj kvaliteto zunanje masaže srca, dajaj navodila tistemu, ki masira in ga po potrebi zamenjaj.
  • * Pomagaj si z uro za določanje časa med defibrilacijami. Pri razmerju 30:2 je težje šteti cikluse.

 

2.3.3 Bolnik ne diha, vendar ima pulz (zastoj dihanja)

 

  • * Predihavaj bolnika in preverjaj cirkulacijo vsakih 10 vpihov (približno vsako minuto).
  • * To diagnozo lahko postavimo le, če smo prepričani, da ima bolnik krvni obtok - prisoten pulz ali znake življenja (npr. tople dobro prekrvljene okončine, normalno kapilarno polnitev).
  • * Če dvomimo ali ima bolnik pulz, začnemo in izvajamo TPO do prihoda reanimacijske ekipe.
  • * Vsi bolniki z zastojem dihanja bodo, če jih ne bomo hitro in učinkovito predihavali, šli v zastoj srca.

 

2.3.4 Bolnik je na monitorju, ko gre v srčni zastoj

 

  • * Potrdi zastoj srca in pokliči pomoč.
  • * Razmisli o prekordialnem udarcu (poglavje 3), če je na monitorju vidna VF/VT in defibrilator ni takoj na voljo.
  • * Če je na razpolago defibilator, najprej defibriliramo.
  • * Če prva defibrilacija ni uspešna, takoj začni s TPO.

 

3 RITMI, KI POVZROČAJO SRČNI ZASTOJ

 

Ventrikularna fibrilacija (VF) (Slika 13)

 

Pri ventrikularni fibrilaciji se miokard prekatov depolarizira neorganizirano, izgubi se vsa koordinacija električne aktivnosti. EKG je bizaren, nepravilne oblike, različnih frekvenc in amplitude kompleksov.

 

 

 

Slika 13: Ventrikularna fibrilacija.

 

VF včasih klasificiramo kot grobo ali fino glede na amplitudo kompleksov. Zdravljenje ene in druge je enako - defibrilacija. 

 

 

Ventrikularna tahikardija (VT) (Slika 14)

 

Ventrikularna tahikardija lahko, predvsem pri visoki frekvenci ali kadar je levi prekat prizadet zaradi bolezni, povzroči hudo zmanjšanje minutnega volumna srca. Kadar imamo VT brez pulza, jo zdravimo enako kot ventrikularno fibrilacijo, torej defibriliramo. 

 

 

 

Slika 14: Ventrikularna tahikardija.

 

Pri monomorfni ventrikularni tahikardiji je ritem reden (ali skoraj reden) s frekvenco med 120 - 270 utripov/min.

 

Asistolija (Slika 15)

 

Atrijska in ventrikularna asistolija sta ponavadi sočasni, tako da na EKG posnetku vidimo črto, brez odklonov. Odklone, ki jih lahko zamenjamo za fino ventrikularno fibrilacijo, lahko povzročijo električne motnje, dihalni gibi ali temeljni postopki oživljanja. Popolnoma ravna črta običajno pomeni, da je ena od elektrod odklopljena. 

 

 

 

Slika 15: Asistolija.

 

Vsakič, ko posumimo na asistolijo, moramo preveriti monitor in elektrode, ter povezave. 

Kadar imamo možnost vedno zamenjamo tudi odvod. Zunanjo masažo srca prekinemo za največ pet sekund, toliko da lahko nemoteno preverimo ritem. 

 

P asistolija (Slika 16)

 

P valovi, so lahko prisotni še nekaj časa po začetku asistolije prekatov. Na EKG vidimo P valove brez znakov depolarizacije prekatov. Pri teh bolnikih je lahko učinkovit zunanji pacing.

 

 

 

Slika 16: P asistolija.

Električna aktivnost brez pulza (EABU, EMD, PEA)

 

Električna aktivnost brez utripa (EABU) ali elektromehanska disociacija (EMD) ali pulseless electrical activity (PEA) pomeni, da imamo na monitorju  ritem, ki je teoretično združljiv s pulzom, vendar  brez srčnega utripa (pulza).

 

Bradikardija

 

Bradikardijo definiramo kot frekvenco prekatov (QRS kompleksov) manj kot 60/min. Ukrepanje je odvisno od učinka bradikardije na hemodinamsko stanje bolnika. Lahko pomeni tudi grozeč zastoj.

 

 

Slika 17: Sinusna bradikardija.

 

Agonalni ritem (Slika 18)

 

Agonalni ritem predstavlja počasno, nepravilno zaporedje širokih QRS kompleksov različnih oblik. Ponavadi ga vidimo v poznih fazah neuspešnega oživljanja. Kompleksi so vedno počasnejši in vedno širši dokler ne pride do popolne izgube prepoznavne električne aktivnosti.

 

 

 

Slika 18: Agonalni ritem.

 

4 ZDRAVILA PRI REANIMACIJI

 

KISIK

 

Če je možno, morajo vsi bolniki v srčnem zastoju dobiti visoko koncentracijo vdihanega kisika. Vsi bolniki, pri katerih se je vzpostavila spontana srčna akcija in tisti, ki jih zdravimo zaradi nevarnih motenj ritma, morajo dobiti kisik v koncentraciji, ki vzdržuje saturacijo čim bližje normalni.

 

ADRENALIN

 

Indikacije

Doze

Zastoj srca katerekoli etiologije

1mg IV/IO vsakih 3-5min

 

Uporaba

 

Adrenalin je na voljo v dveh koncentracijah:

  • 1:10,000 (10 ml raztopine vsebuje 1 mg adrenalina; 1 ml raztopine vsebuje 0,1 mg adrenalina)
  • 1:1,000 ( 1 ml raztopine vsebuje 1 mg adrenalina)

 

Raztopine, ki se uporabljajo pri oživljanju, so v različnih evropskih državah različne.

Med srčnim zastojem se uporablja adrenalin v odmerku 1 mg intravensko ali intraosalno. Kjer venskega dostopa ne moremo zagotoviti pravočasno, je možno dati adrenalin v endotrahealni tubus. Odmerek je v tem primeru 3 mg razredčeno z 10 - 20 ml sterilne vode ali fiziološke raztopine. Trahealna absorbcija je neenakomerna in nezanesljiva. Dajanje višjih odmerkov adrenalina pri bolnikih z vztrajnim srčnim zastojem ni znanstveno podprto. 

 

Delovanje

 

Adrenalin je direktno delujoči simpatikomimetik tako z alfa- kot z beta-adrenergično aktivnostjo. V odmerku, ki se uporabljajo med oživljanjem, deluje na alfa 1 in alfa 2 receptorje ter povzroča vazokonstrikcijo. Ta poveča sistemski upor med oživljanjem in tako povzroča relativno izboljšanje pretoka krvi v možganih in koronarnem žilju.Na delujoče srce deluje adrenalin preko beta 1 receptorjev tako, da poveča frekvenco in moč kontrakcije srca. S tem se poveča poraba kisika v srcu, kar lahko vodi v ishemično okvaro srca. Beta-adrenergični učinek adrenalina lahko poveča pretok krvi v možganih, kar 

se zgodi neodvisno od povečanja perfuzijskega prititska v možganih, ki ga posredujejo alfa receptorji.

 

 Adrenalin poveča električno vzdražnost srca, kar lahko, zlasti pri ishemičnem ali hipoksičnem srcu, povzroči motnje ritma. Adrenalin lahko zato povzroči ponovitev nevarnih motenj ritma po uspešnem oživljanju.

 

AMIODARON

 

Indikacije

Doze

Vztrajna VF ali VT brez utripa

300mg IV

 

Uporaba

 

Če pri VF ali VT vztraja po tretjem defibrilacijskem šoku, damo 300 mg amiodarona v bolusu ali razredčenih z 20 ml 5% glukoze. Ker lahko povzroči tromboflebitis, v primeru, ko ima bolnik že vstavljen centralni kanal, raje uporabimo to pot. V urgentnem stanju, kot je srčni zastoj, lahko odmerek damo v bolusu v periferno veno.

 

 

 

Delovanje

 

Amiodaron je antiaritmik, ki stabilizira membrane miocitov. Podaljša trajanje akcijskega potenciala in refrakterno periodo v preddvornem in prekatnem miokardu. 

Najpomembnejša stranska učinka amiodarona sta hipotenzija in bradikardija, ki ju lahko preprečimo s počasnejšim dajanjem odmerka. Zdravimo ju s tekočinami in/ali inotropnimi zdravili. Stranski učinki, ki se pojavljajo pri podaljšani uporabi amiodarona niso pomembni pri srčnem zastoju.

 

LIDOKAIN (XYLOCAIN)

 

Indikacije

Doze

Vztrajna VF ali VT brez utripa                   (kadar nimamo amiodarona)

100mg IV

 

Uporaba

 

Pri vztrajni VF/VT, ki se nista odzvali na trikratno defibrilacijo, damo lidokain v začetnem odmerku 100 mg (1 - 1,5 mg/kg TT) le v primeru, ko ni amiodarona na voljo. Če je potrebno, lahko dodamo odmerek 50 mg. Skupni dovoljeni odmerek ne sme preseči 3 mg/kg TT v prvi uri zdravljenja.

Lidokain se presnavlja v jetrih, zato je njegov razpolovni čas podaljšan pri bolnikih z zmanjšanim pretokom skozi jetra, kar je lahko posledica zmanjšanega utripnega volumna srca, jetrne bolezni ter starosti. Lidokain je manj učinkovit pri bolnikih s hipokaliemijo in hipomagnezemijo, zato je pred zdravljenjem potrebno ti dve elektrolitski motnji popraviti.

 

Delovanje

 

Lidokain zmanjša avtomatično proženje ventriklov in zavira ventikularne ektopične utripe. Zviša prag ventrikularne fibrilacije. 

Predoziranje lidokaina povzroča parestezije, zaspanost, zmedenost in mišične zgibke ter krče. V tem primeru moramo dajanje lidokaina takoj prekiniti in krče ustrezno zdraviti. Lidokain zavira funkcijo miokarda.

 

MAGNEZIJEV SULFAT (MgSO4)

 

Indikacije

Doze

Vztrajna VF ali VT brez utripa zaradi hipomagnezemije

2g IV

 

Uporaba

 

Pri VF, ki se ne odziva na defibrilacijo, damo začetno dozo 2 g (4 ml 50%  MgSO4) intravensko. Odmerek lahko ponovimo po 10 do 15 minutah. 

 

 

 

 

Delovanje

 

Magnezij je pomembna sestavina številnih encimskih sistemov, predvsem za pridobivanje energije v mišicah. Potreben je tudi za živčno-mišični prenos dražljajev, kjer zmanjšuje sproščanje acetilholina in zmanjšuje občutljivost motorične ploščice. Hipomagnezemija je pogosto povezana s hipokaliemijo in lahko pripomore k razvoju motenj ritma in srčnega zastoja. Povečana koncetracija magnezija bo podobno kot kalij preko zaviranja delovanja kalcija zavirala funkcije živčevja, mišic in miokarda.

Hipomagnezemija je pogosta pri hospitaliziranih bolnikih. Velikokrat je združena  z ostalimi motnjami elektrolitov, posebej s hipokaliemijo, hipofosfatemijo, hiponatriemijo in hipokalciemijo.

 

OSTALA ZDRAVILA

 

Kot pri večini zdravil, ki se uporabljajo pri srčnem zastoju, ne obstajajo dokazi, ki bi potrjevali učinkovitost drugih zdravil ( atropin, kalcij in natrij bikarbonat), ki se rutinsko uporabljajo pri oživljanju.

 

ATROPIN

 

Indikacije

Doze

Asistolija

3mg IV samo enkrat

PEA s frekvenco <60/min

3mg IV samo enkrat

 

Uporaba

 

Priporočeni odmerek za asistolijo ali PEA s frekvenco srca < 60/min je 3 mg intravensko v enem odmerku. 

Za koristnost uporabe atropina pri asistoliji ni zanesljivih dokazov. Obstaja nekaj opisanih primerov uspešnega oživljanja po njegovi aplikaciji. Vsekakor uporaba atropina v primeru asistolije ni škodljiva.

 

Delovanje

 

Atropin nasprotuje delovanju parasimpatičnega nevrotransmiterja na muskarinske receptorje. S tem blokira delovanje vagusa na srce in tako poveča avtomatizem v SA vozlu in električno prevajanje v AV vozlu.

Ostali učinki atropina (zamegljen vid, suha usta, zadrževanje urina) med ukrepanjem pri srčnem zastoju niso pomembni. Po intravenski aplikaciji lahko nastopi akutna zmedenost. Širokih zenic pri bolniku po srčnem zastoju ne smemo pripisovati zgolj učinku atropina.

  

KALCIJ

 

Indikacije

Doze

PEA zaradi

- hiperkaliemije

- hipokaciemije

- zastrupitev z zdravili, ki zavirajo kalcijeve kanale

 

10ml 10% kalcijevega klorida IV

 

Uporaba

 

Kalcij lahko upočasni srčno frekvenco in sproža motnje ritma. Med srčnim zastojem lahko kalcij damo v obliki intravenskega bolusa, pri delujočem srcu pa ga je bolje dati počasneje v obliki infuzije. Raztopine kalcija in natrijevega bikarbonata ne smemo dajati istočasno.

Začetni odmerek je 10 ml 10% kalcijevega klorida (6,8 mmol Ca). Po potrebi ga lahko ponavljamo.

 

Delovanje

 

Kalcij ima pomembno vlogo pri krčenju miokarda. Podatkov, ki bi govorili v prid uporabi kalcija pri srčnem zastoju, je zelo malo. Visoka plazemska koncentracija kalcija, ki jo dosežemo z intravensko injekcijo, ima lahko negativni učinek na ishemično srčno mišico in lahko zmanjša okrevanje CŽS po srčnem zastoju. Zato je nujno dajati kalcij med oživljanjem le takrat, ko je to indicirano.

 

NATRIJEV BIKARBONAT

 

Indikacije

Doze

Huda hiperkaliemija ali zastoj srca zaradi hiperkaliemije

 50ml 8,4% natrijevega bikarbonata IV

Zastrupitev s tricikličnimi antidepresivi

 

Uporaba

 

Rutinsko dajanje natrijevega bikarbonata bolnikom v srčnem zastoju in med izvajanjem TPO, posebej pri zastoju srca izven bolnišnice ni priporočljivo. Prav tako ne po povrnitvi spontane cirkulacije. 

Odmerek 50 mmol (50 ml 8,4% raztopine ki vsebuje 1 mmol/ml) natrijevega bikarbonata intravensko je primeren za zdravljenje srčnega zastoja v določenih okoliščinah (srčni zastoj zaradi hiperkaliemije ali zaradi zastrupitve s tricikličnimi antidepresivi). Odmerek lahko ob ustreznem spremljanju vrednosti plinske analize ponavljamo. Vprašljivo je dajanje natrijevega bikarbonata tudi pri acidozi, ko je pH < 7.1.

Paravenozna aplikacija natrijevega bikarbonata lahko povzroči hudo poškodbo tkiva. Raztopina natrijevega bikarbonata se ne sme mešati s kalcijevimi solmi, ker pride do obarjanja kalcijevega karbonata.

 

 

 

Delovanje

 

Dajanje bikarbonata poveča nastajanje CO2, ki hitro prehaja v celice. Vse to ima naslednje posledice:

 

  • Povečanje znotrajcelične acidoze.
  • Negativni inotropni učinek na že ishemični miokard.

 

Natrijev bikarbonat premika krivuljo sproščanja kisika iz hemoglobina v levo. S tem se zmanjša sproščanje kisika v tkiva. Povečanje koncentracije natrija, ki je osmotsko aktiven delec, slabo vpliva na že nestabilen krvni obtok in CŽS. Blaga acidoza povzroča vazodilatacijo in povečuje pretok krvi skozi možgane.  Popolna korekcija pH arterijske krvi bi torej zmanjšala pretok krvi skozi možgane in to v posebno kritičnem času med srčnim zastojem. Ker se bikarbonat izloča iz telesa kot CO2, se mora po dajanju natrijevega bikarbonata povečati ventilacija pljuč. Zaradi vseh teh razlogov je natrijev bikarbonat opravičeno dajati le ob zelo hudi metabolni acidozi.

 

TEKOČINE

 

Hipovolemija je potencijalno reverzibilni vzrok srčnega zastoja. Zato takrat, ko sumimo na hipovolemijo, damo infuzije tekočin. Oživljanje s tekočinami začnemo s kristaloidi kot so fiziološka raztopina ali Ringer laktat. Uporaba koloidov nima prednosti pred kristaloidi. Če je vzrok hipovolemije krvavitev, ki se lahko kirurško obvlada, ko zanesljivo tipamo pulze infuzijo tekočin upočasnimo, ter bolnika čimprej napotimo h kirurgu. Hiperglikemija ima negativen vpliv na stanje CŽS po oživljanju, zato raztopin glukoze med oživljanjem ne dajemo. Prevelika infuzija tekočin pri oživljanju normovolemičnih bolnikov je lahko škodljiva. 

 

LITERATURA

 

1. ERC, SZUM, Začetni postopki oživljanja, 2. Izdaja, 2006.

 

« Nazaj
Vse pravice pridržane DMSZT | Spletne rešitve T-media d.o.o.